[별지 제3호서식]
대북지원자금사용보고서
①보 고 인		단 체 명 (성 명)		한글 : 한자 :				대 표 자
		주 소 연 락 처					(TEL) (FAX)
		협력사업자 승인 번호				협력사업승인 (변경) 번 호
② 사 업 상대자		단 체 명 (성 명)						대 표 자
		주 소 연 락 처					(TEL) (FAX)
③사업기간
④사업 주요실적
⑤자 금 사 용 총 액					⑥자체재원확보액
					⑦다른 국가행정기관 및 지방자치단체 보조액
⑧지원자금수령액
⑨지원자금사용액
⑩지원자금불용액
｢남북협력기금법 시행령｣ 제17조제1항 및 ｢인도적 대북지원사업 및 협력사업 처리에 관한 규정｣ 제17조에 따라 대북지원자금 사용결과를 보고합니다.
년 월 일 보 고 인 (서명 또는 인)
통 일 부 장 관 귀하
구비서류	1. 대북지원사업 또는 협력사업 추진실적 2. 자금사용명세서 및 주요 증빙서 3. 통일부장관이 정하는 서류 또는 자료										수수료
											없 음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]